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行業資訊

國家醫保局發布重要文件,事關醫療器械

作者:時間:2021-09-10

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稽核:稽為考察、稽查;核是審核、核實。國家醫保局對醫療機構、各類企業、自然人等多個項目將執行核查,涉及領域包括高值耗材使用、采購等,事關各級醫療機構與零售機構。對于這份文件內容,業內專家對賽柏藍器械分析道:實際購銷價格和購銷數量或將是嚴查方向,生產企業、經營企業、醫療機構的醫藥銷售資料與進貨情況或是重點內容。



國家醫保局在今年5月發布的“醫療保障事業發展統計快報”中指出,各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構81.5萬家,查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家,其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家。



本次的稽核結果雖暫不得而知,但從稽核方式可以看到將采用實地考察方式進行調查取證,作為形成稽核結論的依據;對個人,將采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據......這或將卷起自上而下的車輪式督查戰。



   |  來源:賽柏藍器械

   |  編輯:秦酒



全國聯合稽核


9月6日,國家醫保局發布“關于《醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告”(以下簡稱《意見稿》)。

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旨在醫療保障經辦機構依法依規對定點醫療機構、定點零售藥店(以下統稱“定點醫藥機構”)履行醫保協議情況,參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫療保障基金使用情況實施的檢查。

重點1:就醫購藥信息等納入稽核范圍



省級經辦機構對市、縣級經辦機構稽核工作進行指導。各級經辦機構之間應當加強聯合協作,信息交流共享,同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯合進行,避免重復、多頭檢查。



經辦機構充分利用醫療保障智能監控系統,做好事前提醒、事中預警、事后監管,將定點醫藥機構及其工作人員提供的醫藥服務行為和參保人員(含在本地就醫的異地參保人員)就醫購藥信息等納入稽核范圍。



重點2:查醫用耗材的“進、銷、存”數據



通過定點醫藥機構獲得醫保費用稽核所需要的信息數據資料,包括但不限于醫療保障基金結算清單,藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據等;



定點醫藥機構履行醫保協議、使用醫療保障基金的數據和資料,包括醫療保障基金結算清單,藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據,與醫療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等;



定點醫藥機構向經辦機構申請支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用情況;


多方式聯合稽核  


網絡方式:經辦機構從醫療保障結算、支付、智能審核等醫療保障信息系統獲取并實時監控分析稽核數據信息。



根據政策規定,結合支付方式改革、集中帶量采購、醫保目錄調整、醫藥服務違約行為變化,動態調整分析規則,醫療保障智能審核生成疑點問題信息,經人工復核后,可根據稽核需要定期或不定期向定點醫藥機構發送疑點數據。



定點醫藥機構按要求對疑點數據進行核實,作出解釋和說明、提供證據材料,并及時反饋。



稽核人員對定點醫藥機構反饋意見及佐證材料進行充分論證分析,形成稽核結論。經核實,疑點問題屬實的,確認為問題;疑點問題不屬實的,消除疑點問題。



通過網絡或書面等方式發送稽核結論。疑點問題屬實的,制作稽核結果告知書,按照協議規定對被稽核對象進行處理。



稽核人員對被稽核對象提供反饋意見及佐證材料進行核實論證時,需要進行實地稽核或書面稽核的,可轉為實地稽核或書面稽核流程。



實地方式:到定點醫藥機構及相關現場進行實地稽核。



采用實地稽核方式對定點醫藥機構、相關單位及人員實施稽核時,經辦機構通過查閱和調取材料、巡查現場、詢問相關人員等方法進行調查取證,作為形成稽核結論的依據。對個人,可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據。



稽核人員現場查閱、復制被稽核對象醫療保障基金結算相關資料(財務賬目、人員支出、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等)時,被稽核對象應當予以配合,并如實提供相關資料和信息。



對被稽核對象的有關資料進行復制時,被稽核對象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)應當在確認復制資料與原件無誤后,在復制資料上注明出處、頁數、復制時間以及“經核對本件與原件一致”字樣,并簽名或蓋章。



定點醫藥機構不具備現場查閱、復制電子及紙質病歷等工作條件的,稽核人員可以調審相關資料,并填寫醫療保障稽核調審單,經雙方清點、核對后,由稽核人員和被稽核對象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)在醫療保障稽核調審單上簽名或蓋章。



書面方式:經辦機構根據稽核需要,要求定點醫療機構報送藥品、醫用耗材的采購價格和“進、銷、存”數據,醫療服務項目開展情況及財務信息等;要求定點零售藥店報送經營藥品的“進、銷、存”數據及財務信息等。定點醫藥機構應對提供材料的真實性和完整性負責。



問詢方式:通過與被稽核對象及相關人員當面問詢了解情況,查明事實,形成問詢記錄,固定證據。


明確處罰措施 



經辦機構發現定點醫藥機構存在違反協議約定情形的,應當督促定點醫藥機構根據稽核結果進行改正,按協議約定相應采取以下處理方式:



約談定點醫藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;



暫?;虿挥钃芨顿M用;



不予支付或追回已支付的醫保費用;



要求定點醫藥機構按照協議約定支付違約金;



中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務;



中止或解除醫保協議。



涉嫌欺詐騙保,造成醫療保障基金損失的,經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理。



涉嫌欺詐騙保,造成醫療保障基金損失的,經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理。



經辦機構發現參保人員有下列情形之一的,應督促其改正;涉嫌欺詐騙保,造成醫療保障基金損失的,經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理,并視情節輕重,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:



將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的;



重復享受醫療保障待遇的;



經醫療保障部門和其他有關部門查實,利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的。



經辦機構發現參保人員喪失享受待遇的資格與條件后,本人或他人繼續享受待遇或以其他形式騙取醫療保障基金的,經辦機構應當立即停止待遇支付并督促退還;拒不退還的,移交醫療保障行政部門依法處理。



經辦機構發現以下情形之一的,應當在規定的時限內將線索和證據移交醫療保障行政部門,并配合醫療保障行政部門進一步核查。



以騙取醫療保障基金為目的,且造成基金損失等違反醫療保障法律、法規、規章的;



被稽核對象對稽核發現問題拒不改正或不接受處理的;



醫療保障行政部門明確要求移交的;



其他超出經辦機構稽核管理權限的。



在調查期間,經辦機構可以暫停相關定點醫藥機構醫療保障基金結算或參保人員醫療費用聯網結算;經調查不存在騙取醫療保障基金情形的,調查結束后按規定結算。



被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫療保障稽核檢查工作以及出現其他嚴重違約行為的,涉及定點醫藥機構的,可以解除與定點醫藥機構醫保協議;涉及定點醫藥機構部分人員或科室的,終止該部分人員或科室醫保結算;涉及參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算。以上情況均需報同級醫療保障行政部門同意后執行。



經辦機構根據協議約定報同級醫療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫保結算、中止或者解除醫保協議等處理。

醫療保障部門應定期分析稽核情況并掌握醫療費用和醫療行為發展動態,結合醫療保障待遇和支付政策的調整,不斷完善藥品、醫療服務項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能審核規則,提升費用監控能力。

來源:賽柏藍器械


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